إستمارة حالة طبية
| رقم الحالة: | التاريخ: | الفرع: | ||||||||||
| معلومات شخصية | اسم المريض | اسم الأب: | العائلة: | اسم الأم: | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| رقم جواز السفر: | تاريخ الميلاد: | مكان الميلاد: | الجنس: | ذكر: أنثي: | ||||||||
| العنوان | في تركيا | رقم الهاتف | ||||||||||
| في سوريا | رقم الهاتف | |||||||||||
| معرف أو قريب | الاسم: | صلة القرابة: | ||||||||||
| العنوان: | رقم الهاتف: | |||||||||||
| معلومات عن الحالة | وصف مختصر للحالة : | |||||||||||
| تاريخ حدوثها: | مكان حدوثها: | |||||||||||
| إجراءات سابقة (مع ذكر الأماكن): | ||||||||||||
| الوضع الحالي: | ||||||||||||
| تفويض | أنا الموقع صاحب البيانات الموضحة في الاستمارة أفوض تجمع السلام السوري بإشراف الشيخ عدنان العرعور بمتابعة حالتي الطبية وإجراء اللازم وعليه أوقع" ................................................................... |
|||||||||||
لإستعمال الإدارة الطبية
| الأهمية | التاريخ: | طارئ مستعجل عادي أخري | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| الفرقة الطبية | ||||||||
| التوجيه الطبي | ||||||||
| الإيواء | لا نعم | المدة: | ||||||
| المرافقة: | لا نعم | |||||||
| توقيع المدير الطبي: ......................................... | توقيع الفريق الطبي: ......................................... | |||||||
| توقيع محرر الإستمارة: ......................................... | ||||||||